אובדן כושר עבודה מוגדר כמצב בו אדם, כתוצאה מתאונה או מחלה, מאבד מיכולתו לעבוד ולהתפרנס, בין אם באופן חלקי ובין אם באופן מלא, לזמן מוגבל או לצמיתות.. רמת הפגיעה יכולה להיות שונה בחומרתה: חוסר יכולת לעבוד במקצוע בו עסק הנפגע טרם הפגיעה, או חוסר יכולת לעבוד כלל, בכל עבודה שהיא.
כיסויי ביטוח:
ישנם שני כיסויים עיקריים הנהוגים בישראל, במצב בו אדם נפגע ואיבד את כושר העבודה שלו. בביטוח מכוסים כמעט כל תושבי המדינה, בתנאי שעברו את גיל 18 וטרם הגיעו לגיל פרישה.
החברות המעניקות כיסוי:
- המוסד לביטוח לאומי.
- חברות ביטוח פרטיות (במסגרת ביטוח מנהלים או ביטוח קרנות פנסיה).
עפ"י חוק הפנסיה אשר נכנס לתוקפו בשנת 2008, מעסיקים מחויבים להפריש כספים לפנסיה/ביטוח מנהלים של עובדיהם, לצורך הבטחת זכויותיהם על פי חוק פנסיה.
אובדן כושר עבודה מלא ואובדן כושר עבודה חלקי – מה הם ההבדלים?
כאשר אנו מדברים על אובדן כושר עבודה, הפקטור המרכזי מבחינת המוסד לביטוח לאומי וחברות הביטוח הוא האם הנפגע יכול להמשיך לעבוד ולהתפרנס.
באובדן כושר עבודה מלא, אדם אינו יכול להמשיך לעבוד עוד. המוסד לביטוח לאומי מכנה מצב זה "דרגת אי כושר מלאה" ונותן בעבורה 100%. בחברות הביטוח וקרנות הפנסיה האחוז הניתן לעניין זה הוא 75%, אם כי במקרים מסוימים ישנן חברות ביטוח שנותנות 70%. בשורה התחתונה, מבחינת חברות הביטוח עובד שיכול לעבוד פחות מ-25% ממה שעבד לפני שנפגע – זכאי לקבל פיצוי בגין אובדן כושר עבודה.
במצב של אובדן כושר עבודה חלקי, אדם יכול להמשיך לעבוד ולהתפרנס אך לא כפי שעבד טרם הפגיעה. לדוגמא, אדם בעל מקצוע שנפגע במקום עבודתו ולא יוכל להמשיך לעבוד במקצוע ועקב כך יכולת ההשתכרות שלו תפגע ולא תהיה כקודם. השיעורים לאובדן כושר עבודה בביטוח לאומי הם באופנים הבאים: 60%, 65% או 74%.
הסוגים השונים של ביטוח אובדן כושר עבודה:
- ביטוח אובדן כושר עבודה בקרן הפנסיה – הכיסוי לאובדן כושר עבודה בקרן פנסיה כולל אובדן כושר עבודה חלקי בשיעור של 25% ומעלה. השכר מחושב לפי השכר הממוצע 3 או 12 החודשים האחרונים לעבודה – לפי הגבוה מבניהם. ביטוח אובדן כושר עבודה לעצמאים מחושב לפי חילוק סכום הפקדה חודשי ממוצע ב-16%.
ובכל מקרה, הפיצוי המקסימלי לא יעבור את ה-75% מההכנסה. הגוף המקבל את ההחלטה לקבלת פיצוי הוא ועדה רפואית של קרן הפנסיה, ורק היא.
ביטוח אובדן כושר עבודה בחברת ביטוח – הביטוחים העיקריים למצב של אובדן כושר עבודה: ביטוח פרטי, אשר ניתן כביטוח לשכירים ולעצמאים ויכול לכלול בתוכו כיסוי לאובדן כושר עבודה, בהתאם לבחירה. ביטוח מנהלים, אשר מיועד לעובדים שכירים ולמנהלים, וכולל כיסוי אובדן כושר עבודה. ביטוח קולקטיבי, אשר מיועד לקבוצה גדולה של 100 איש לפחות, ויכול להיות רלוונטי לעניין אובדן כושר עבודה. הכיסוי לאובדן כושר עבודה בחברות הביטוח מתייחס לרוב למצב של אובדן כושר עבודה מלא (75% אובדן כושר), אך לא רק – ישנן פוליסות המציעות כיסוי גם למקרים של אובדן כושר חלקי. מבוטחים הסובלים מאובדן כושר עבודה יהיו זכאים לפיצויים בגובה של עד 75% משכרם הממוצע במהלך השנה שקדמה לפגיעה.
אובדן כושר עבודה עצמאים / שכירים – איך ניתן לממש את הזכויות הרפואיות
בין אם מדובר במקרה של אובדן כושר עבודה לשכירים או אובדן כושר עבודה לעצמאיים, ההתנהלות מול המוסד לביטוח לאומי ומול חברות הביטוח במצב של אובדן כושר עבודה כרוך בידע מקצועי, תהליכים בירוקרטיים וניסיון רב בתחום. ללא כל אלה, המבוטח עובר דרך של מהמורות, ובסופה לא תמיד זוכה לקבל את שמגיע לו. מבוטח שכושר עבודתו נפגע וחושב שמגיעה לו קצבה, יכול וצריך לשקול לבצע את התהליך עם גוף המתמחה בתחום ומכיר את רזי העבודה, מול המוסד לביטוח לאומי, חברות הביטוח ודרך נוכחות במסגרות שונות של ועדה רפואית, ויוכל לסייע לך לקבל את שמגיע לך.
אנו בחברת לבנת פורן – המרכז למימוש זכויות רפואיות – נשמח לעמוד לרשותך ולצדך לאורך התהליך ולסייע לך בקבלת הזכויות הרפואיות העשויות להגיע לך עקב מצבך הרפואי ולשנות את איכות חייך לאין שיעור. בעזרתם של 25 הרופאים ו-150 עובדים, מנהלי מימוש זכויות, נציגים ואנשי מקצוע נוספים בעלי ניסיון רב בתחום, נציג לך את הדרכים והאפשרויות בהן נוכל לסייע לך בתהליך. תוכל לקבוע עמנו פגישה, ללא תשלום וללא התחייבות מצדך.